Риск суицида.
При выраженных депрессиях риск суицидальных действий, который может сохраняться до достижения ремиссии. В связи с этим в начале лечения может быть показана комбинация Клофранилу с препаратами группы бензодиазепинов или нейролептическими средствами. Имеются сообщения о том, что на фоне приема Клофранилу отмечается меньшее количество летальных случаев из-за передозировки, чем на фоне приема других трициклических антидепрессантов.
Психические эффекты.
У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения Клофранилом усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности является наиболее выражены в первые дни терапии и обычно стихает в течение 2 недель.
У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза.
Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость снизить дозу Клофранилу или его отменить и назначить антипсихотическое средство. После купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение Клофранилом в низких дозах можно восстанавливать.
У пациентов, склонных к психическим расстройствам, и пациентов пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно ночью. После отмены лекарственного препарата указанные расстройства исчезают в течение нескольких дней.
Сердечно-сосудистые эффекты.
С особой осторожностью следует назначать Клофранил пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего с сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например, AV-блокадой I-III степени) или аритмиями. У таких пациентов, как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ.
Возможен риск увеличения интервала QT при высших терапевтических дозах или терапевтических концентрациях кломипрамина, а также в случае совместного назначения с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонин-норадреналина. Поэтому одновременного назначения препаратов, которые могут вызывать накопление кломипрамина, нужно избегать. Также необходимо избегать одновременного назначения препаратов, которые могут удлинять интервал QTс. В основе этих явлений - гипокалиемия. Поэтому перед назначением кломипрамина гидрохлорид или кломипрамина гидрохлорид в сочетании с ингибиторами серотонина, серотонин-норадренергическую ингибиторами или диуретиками необходимо оценить уровень калия в сыворотке крови.
Перед началом терапии Клофранилом следует оценить уровень калия в сыворотке крови и при его уменьшении надо его скорректировать.
Перед началом терапии Клофранилом рекомендуется измерить артериальное давление, поскольку у больных ортостатической гипотензии или лабильностью сосудистой системы может отмечаться резкое снижение артериального давления.
Серотонинергической синдром.
Из-за риска серотонинергической токсичности необходимо придерживаться рекомендуемых доз и с осторожностью увеличивать дозу, если одновременно назначен другой серотонинергической препарат. Синдром серотонина с такими признаками как гиперпирексия, миоклонус, ажитация, припадки, делирий и кома, может возникать, когда кломипрамин применять одновременно с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития. Для флуоксетина период полувыведения составляет 2-3 недели, который рекомендуется выдержать до и после лечения флуоксетином.
Судороги.
Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому Клофранил следует назначать с особой осторожностью больным эпилепсией, а также при наличии других факторов, вызывающих возникновение судорожного синдрома, например, при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении нейролептических средств в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог во время приема Клофранилу зависит от величины дозы препарата. В связи с этим следует превышать рекомендуемую суточную дозу Клофранилу.
Клофранил, как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения.
Антихолинергични эффекты.
Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его следует назначать с осторожностью пациентам, в анамнезе которых есть показания на повышенное внутриглазное давление, закрытоугольной глаукомой или задержку мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы).
В результате антихолинергического действия, свойственной трициклические антидепрессанты, возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.
Особые группы пациентов.
Следует соблюдать осторожность при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, а также пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например с феохромоцитомой, нейробластомой), поскольку в этом случае эти препараты могут провоцировать развитие гипертонического криза.
Из-за возможных кардиотоксические эффекты следует быть осторожными при лечении больных гипертиреоз или пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы.
У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодически контролировать активность печеночных ферментов.
Необходима осторожность при лечении Клофранилом пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитической кишечной непроходимости, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.
Сообщалось о возникновении кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии Клофранилом рекомендуется регулярное обследование пациента стоматологом.
Реакции гиперчувствительности.
Имели место отдельные случаи анафилактического шока. Введение Клофранилу требует осторожности.
Изменения показателей анализа крови.
Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Клофранилом сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимательность в отношении таких симптомов как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или при длительном применении препарата.
Анестезия.
Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Клофранил.
Другие эффекты.
Гипертермия как симптом злокачественного нейролептического синдрома имел место в нескольких пациентов, получавших вместе с Клофранилом сопутствующую терапию нейролептическими препаратами.
Отмена препарата.
Следует избегать резкой отмены Клофранилу, поскольку это может привести к возникновению побочных реакций.
Содержание лактозы.
Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, с острой лактазной недостаточностью и синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять препарат.