Риск суицида.
Депрессия связана с увеличением риска суицидальных мыслей, возможностью нанесения вреда себе и самоубийством. Обострение суицидальных мыслей и суицидального поведения могут наблюдаться у пациентов, получающих терапию антидепрессантами.
Анафранил ® не следует применять для лечения депрессий у детей и подростков в возрасте до 18 лет). В исследованиях эффективности лечения депрессий в этой возрастной группе терапевтическая эффективность трициклических антидепрессантов продемонстрирована ни была.
Опубликованные данные, полученные в рамках исследований селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI) и аналогичных лекарственных средств, свидетельствуют о наличии повышенного риска суицидального поведения при лечении депрессии у детей, подростков и молодых людей (в возрасте до 25 лет). Подобный эффект нельзя исключать для других антидепрессантов (включая Анафранил ® ), соответствующие данные по которым отсутствуют.
Так, у пациентов, получающих антидепрессанты, необходим тщательный мониторинг признаков ухудшения депрессии, в частности суицидального поведения и / или акатизии (внутреннее беспокойство, психомоторное возбуждение), главным образом, в начале терапии и при изменении дозы. Кроме того, пациенты нуждаются пристального мониторинга при завершении лечения, поскольку подобная симптоматика может возникать при отмене лечения или в начальной фазе рецидива.
Кроме депрессивных состояний, психиатрические заболевания также могут быть связаны с повышенным риском суицидального поведения, следовательно, следует соблюдать таких же оговорок, что и при лечении антидепрессантами.
Следует сообщить родственникам пациента и лиц, его ухаживают, что они должны быть осмотрительны по развитию других симптомов психиатрических заболеваний (см. «Побочные реакции») и суицидальности, и немедленно сообщать о них врачу, предоставляющая пациенту медицинскую помощь.
Антидепрессивное помощь не является полноценной заменой госпитализации, которая необходима, если пациент представляет угрозу для самого себя. Врачу следует назначать наименьшую из доступных дозу лекарственного средства, особенно в начале терапии, во избежание риска возникновения подобной ситуации.
Что касается риска передозировки с летальным исходом, при лечении Анафранилом ® сообщалось о меньшем количестве летальных случаев, чем при лечении другими трициклическими антидепрессантами. Для уменьшения риска передозировки следует назначать самую низкую из возможных доз Анафранила ® для достижения оптимального эффекта лечения пациента.
Психические эффекты.
У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения Анафранилом ® усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности является наиболее выражены в первые дни терапии и обычно стихает в течение 2 недель.
У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза. В результате активационного эффекта трициклических антидепрессантов возможно усиление тревожности, внутреннего беспокойства и возбуждения у пациентов с ажитацией или сопутствующей шизофренической симптоматикой.
Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость снижения дозы Анафранила ® или его отмены и назначения антипсихотического средства. После купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение Анафранилом ® в низких дозах можно восстанавливать.
У пациентов, склонных к психическим расстройствам, и пациентов пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно ночью. После отмены препарата указанные расстройства исчезают в течение нескольких дней.
Судороги.
Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому Анафранил ® следует назначать с особой осторожностью больным эпилепсией, а также при наличии других факторов, вызывающих возникновение судорожного синдрома, например при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог во время приема Анафранила ® зависит от дозы препарата. В связи с этим следует превышать рекомендуемую суточную дозу Анафранила ® .
Анафранил ® , как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения.
Антихолинергические эффекты.
Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его следует назначать с осторожностью пациентам, в анамнезе которых есть показания на повышенное внутриглазное давление, закрытоугольной глаукомой или задержку мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы).
Вследствие антихолинергического действия, свойственной трициклические антидепрессанты, возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.
Серотониновый синдром.
Из-за риска серотонинергической токсичности необходимо придерживаться рекомендуемых доз и с осторожностью увеличивать дозу, если одновременно назначен другой серотонинергической препарат. Серотониновый синдром с такими признаками, как гиперпирексия, миоклонус, ажитация, эпилептические судороги, делирий и кома, может возникать, когда кломипрамин применяется одновременно с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития, триптаны, L-триптофан, трамадол, фентанил, или сибутрамин. Рекомендуется 2-3 недели до и после лечения флуоксетином не применять кломипрамин.
Сердечно-сосудистые эффекты.
С особой осторожностью следует назначать Анафранил ® пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например с AV блокадой I-III степени) или аритмиями. У таких пациентов, как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ.
Возможен риск увеличения интервала QT и возникновения атипичной желудочковой тахикардии при назначении высших терапевтических доз кломипрамина, а также в случае совместного назначения с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. Поэтому одновременного назначения препаратов, которые могут вызывать накопление кломипрамина, нужно избегать. Также необходимо избегать одновременного назначения препаратов, которые могут удлинять интервал QT. В основе этих явлений - гипокалиемия. Поэтому перед назначением Анафранила ® или Анафранила ® в сочетании с ингибиторами серотонина, серотонин-норадренергическую ингибиторами или диуретиками необходимо определить уровень калия в сыворотке крови и при его уменьшении нужно его скорректировать. Комбинированное применение Анафранила ® с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и диуретиками требует осторожности.
Перед началом терапии Анафранилом ® рекомендуется измерить артериальное давление, поскольку у больных ортостатической гипотензии или лабильностью сосудистой системы возможно резкое снижение артериального давления.
Особые группы пациентов.
Следует соблюдать осторожность при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, а также пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например, с феохромоцитомой, нейробластомой), поскольку в этом случае возможен провоцировать развитие гипертонического криза.
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с гипертиреозом и пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы, поскольку антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов этих препаратов могут обострять нежелательные сердечные эффекты.
При необходимости у пациентов с заболеваниями почек и печени рекомендуется постоянное наблюдение как по уровню ферментов печени и функции почек, так и по концентрации действующего вещества и его метаболитов в плазме крови.
Необходима осторожность при лечении Анафранилом ® пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитической кишечной непроходимости, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.
Сообщалось о возникновении кариеса при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии Анафранилом ® рекомендуется регулярное обследование пациента стоматологом.
Нет данных о дальнейшей безопасность для детей и подростков по росту, полового созревания и когнитивного и поведенческого развития.
Реакции гиперчувствительности.
Имели место отдельные случаи анафилактического шока. Введение Анафранила ® требует осторожности.
Изменения показателей анализа крови.
Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Анафранилом ® сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимательность в отношении таких симптомов, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или при длительном применении препарата. При снижении числа нейтрофилов ниже нормы следует отменить Анафранил ® .
Анестезия.
Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Анафранил ® .
Другие эффекты.
Гипертермия как симптом злокачественного нейролептического синдрома наблюдалась в нескольких пациентов, получавших вместе с Анафранилом ® сопутствующую терапию нейролептическими препаратами.
Отмена препарата.
Следует избегать резкой отмены Анафранила ® , поскольку это может привести к возникновению побочных реакций. Если необходимо прекратить терапию, дозу следует снижать настолько быстро, насколько это возможно, но всегда иметь в виду, что резкая отмена терапии может привести к возникновению побочных реакций.
Содержание лактозы и сахарозы.
Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, фруктозы, с острой лактозной недостаточностью, глюкозо-галактозы мальабсорбцией или недостаточностью сахараз-изомальтазы не следует применять препарат.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Существуют очевидные подтверждения риска для плода человека, но этот риск может быть перевешены терапевтической пользой для беременной. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать применения Анафранила ® в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект от лечения для беременной несомненно превышает потенциальный риск для плода.
У новорожденных, матери которых принимали трициклические антидепрессанты до рождения ребенка, оказывались такие симптомы, как респираторные нарушения, вялость, колики, повышенная раздражительность, гипотония или гипертония, дрожь, судороги и эпилептические припадки в течение первых нескольких часов или дней после рождения.
Чтобы избежать развития этого синдрома, Анафранил ® следует отменять постепенно примерно за 7 недель до ожидаемых родов по клиническим показаниям.
Поскольку активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует прекратить кормление грудью, либо постепенно отменить Анафранил ® .
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Пациенты, принимающие Анафранил ® , должны быть предупреждены о том, что у них могут возникать нечеткость зрения, головокружение и другие нарушения со стороны ЦНС (см. Раздел «Побочные реакции») и в таких случаях им следует отказаться от управления автотранспортом, работы с другими механизмами, а также от занятий другими видами деятельности, требующими повышенного внимания. Пациенты должны быть предупреждены и о том, что эти эффекты могут усиливаться на фоне приема других лекарственных средств и алкоголя.