Наличие у пациента аллеля HLA-B * 5701 определяет реакцию гиперчувствительности к абакавиру. У пациентов, имели положительный тест на аллель HLA-B * 5701, реакция гиперчувствительности развивалась в случаях от 48% до 61%, отрицательный тест - от 0% до 4%. Кожные пробы не дают полной информации о наличии аллеля HLA-B * 5701, поэтому считаются неэффективными. Перед началом лечения необходимо провести тестирование пациента, убедиться в отсутствии аллеля HLA-B * 5701 и только тогда назначать препарат.
Применять абакавир больным, которые являются носителями HLA B * 5701 аллели, нельзя, если только нет возможности проведения другой терапии на основе истории лечения и данных анализа резистентности.
При лечении пациента абакавиром клинический диагноз заподозренного реакции гиперчувствительности основой для принятия клинического заключения. Следует иметь в виду, что среди пациентов с заподозренной реакцией гиперчувствительности является часть больных, которые не являются носителями HLA B * 5701 аллеля. Поэтому, даже при отсутствии HLA B * 5701 аллеля у больного важно навсегда прекратить лечение абакавиром и не возобновлять его, если реакцию гиперчувствительности по клиническим данным исключить невозможно, в связи с потенциальным возникновением тяжелой и даже летальной реакции.
Реакция гиперчувствительности характеризуется появлением симптомов, свидетельствующих о полиорганные / системные поражения. Почти все реакции гиперчувствительности будут иметь лихорадку и / или сыпь как составные части синдрома.
Другие симптомы и признаки могут включать в себя респираторные симптомы, такие как одышка, боль в горле, кашель и изменения при рентгенологическом исследовании грудной полости (главным образом появление инфильтратов, которые могут быть локализованными), гастроэнтерологических симптомов, таких как тошнота, рвота, диарея или боль в брюшной полости, могут вызвать ложное диагностирования заболеваний легких (пневмония, бронхит, фарингит) или гастроэнтеритом, вместо реакции гиперчувствительности. Другими симптомами и признаками реакции гиперчувствительности, часто наблюдаются, есть летаргия или недомогание и симптомы со стороны костно-мышечной системы (миалгия, редко миолиз, артралгия).
Симптомы, связанные с реакцией гиперчувствительности, ухудшаются при удлинении терапии и могут быть угрожающими для жизни. После прекращения терапии эти симптомы обычно проходят.
Симптомы реакции гиперчувствительности обычно появляются в течение первых 6 недель после начала лечения абакавиром, хотя эти реакции могут возникать в любое время во время терапии. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, особенно первые 2 месяца лечения абакавиру с консультациями каждые 2 недели.
Независимо от наличия у пациентов HLA B * 5701 аллели, при диагностировании у них реакции гиперчувствительности во время терапии лечения абакавиру следует прекратить немедленно.
Лечение абакавиру или любым другим лекарственным средством, содержащим абакавир, никогда нельзя возобновлять у пациентов, которым лечение было прекращено из-за реакции гиперчувствительности. Результатом обновления лечения абакавиром после реакции гиперчувствительности является быстрое возвращение симптомов в течение часов. Это возвращение обычно более тяжелым, чем первичная реакция, и может включать артериальной гипотензии, угрожающего жизни и летальный исход.
Во избежание задержки установления диагноза гиперчувствительности и минимизации риска развития жизненно опасной реакции, лечение абакавиру следует прекратить, если нельзя исключить возможность возникновения реакции гиперчувствительности, даже когда существуют другие объяснения или диагнозы этого состояния (респираторные, гриппоподобные заболевания, гастроэнтериты или реакции на другие лекарственные препараты).
Особого внимания заслуживают те пациенты, которые одновременно начинают лечение абакавиру и другими лекарственными средствами, известными как такие, которые индуцируют кожную токсичность (такие как ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы). Это связано с тем, что в настоящее время трудно отдифференцировать сыпь, индуцированный препаратами и реакциями гиперчувствительности, ассоциированными с абакавиром.
- Ведение больного после перерыва в лечении абакавиру
Независимо от наличия у пациента HLA B * 5701 аллели, если терапия абакавиру была прекращена с любой причине и рассматривается возможность возобновления терапии, следует установить причину прекращения лечения для того, чтобы выявить, не было ли у пациента каких-либо симптомов реакции гиперчувствительности. Если реакцию гиперчувствительности невозможно исключить, лечение абакавиру или любым другим лекарственным средством, содержащим абакавир, обновлять нельзя.
Реакции гиперчувствительности с быстрым началом действия, включая жизненно опасные реакции, возникали у пациентов после возобновления лечения абакавиру, если они имели один из главных симптомов гиперчувствительности (кожная сыпь, лихорадка, желудочно-кишечные, респираторные или общие симптомы, как летаргия или недомогание) перед прекращением лечения абакавиру. Самым распространенным изолированным симптомом реакции гиперчувствительности был сыпь. Более того, в отдельных случаях сообщалось о развитии реакции гиперчувствительности при возобновлении лечения абакавиру у пациентов, не имевших предшествующих симптомов аллергических реакций. В обоих случаях, если принято решение о возобновлении лечения абакавиру, это следует делать в условиях, где есть возможность скорой медицинской помощи.
Перед возобновлением терапии абакавиром у пациентов с неизвестным статусом по отношению к HLA B * 5701 аллели, которые хорошо переносили абакавир во время первичного лечения, рекомендуется провести скрининг на наличие HLA B * 5701 аллеля. Возобновлять лечение абакавиром пациентов с положительным тестом на HLA B * 5701 аллель не рекомендуется и такая возможность может рассматриваться только в исключительных обстоятельствах, когда потенциальная польза превышает риск и осуществляться под тщательным контролем.
- Важная информация для пациентов
Врачи, которые назначают лечение абакавиру, должны обеспечить больного полной информацией о возможности возникновения у него аллергических реакций:
- больным следует знать о возможности возникновения в них реакции гиперчувствительности на абакавир, что может иметь опасный для жизни характер и даже приводить к летальному исходу и риск возникновения реакции гиперчувствительности увеличивается у больных, являются носителями HLA B * 5701 аллеля;
- пациентов следует проинформировать, что отсутствие в них носительства HLA B * 5701 аллели не исключает риск возникновения у них реакции гиперчувствительности на абакавир. Поэтому все больные, у которых развились признаки или симптомы, которые могут иметь вероятный связь с реакциями гиперчувствительности, должны немедленно сообщить об этом своему врачу;
- больных, у которых гиперчувствительность к абакавиру, необходимо предупредить о том, что им никогда нельзя принимать Абакавир или любой другой препарат, содержащий абакавир (независимо от наличия у них носительства HLA B * 5701 аллели)
- больным, прекративших лечение абакавиру по любым причинам, особенно в связи с возможным побочным действием или болезнью, следует обязательно проконсультироваться со своим врачом перед возобновлением лечения абакавиру;
- всех больных следует предупреждать о необходимости обязательного ознакомления с информацией для пациента, помещается в упаковку препарата.
- ; лактоацидоз
При применении нуклеозидных аналогов сообщалось о случаях лактатацидоза, обычно ассоциируемых с гепатомегалией и печеночным стеатозом. К ранним симптомам (симптоматическая гиперлактатемия) относятся доброкачественные гастроэнтерологические симптомы (тошнота, рвота и боль в животе), неспецифическое недомогание, потеря аппетита, потеря массы тела, респираторные симптомы (быстрое и / или глубокое дыхание) или неврологические симптомы (включая двигательную слабость).
Лактоацидоз имеет высокую летальность и может ассоциироваться с панкреатитом, печеночной или почечной недостаточностью.
Лактоацидоз возникает обычно после нескольких или более месяцев лечения.
В случае появления симптоматической гиперлактатемии и метаболического / лактатацидоза, прогрессирующей гепатомегалии или быстрого повышения уровня аминотрансфераз лечения нуклезиднимы аналогами следует прекратить.
С осторожностью следует назначать аналоги нуклеозидов для лечения любых пациентов (особенно женщин с ожирением) с гепатомегалией, гепатитом или другими известными факторами риска заболеваний печени и печеночного стеатоза (включая некоторые медицинские препараты и алкоголь). Особый риск составляют пациенты, ко-инфицированы гепатитом С и получающих α-интерфероном и рибавирином.
Пациенты, которые составляют повышенный риск, необходимо дальнейшее наблюдение.
- Нарушение функций митохондрий
По данным in vitro и in vivo исследований было показано, что нуклеозидные и нуклеотидные аналоги вызывают разной степени митоходриальни нарушения. Были сообщения о случаях митохондриальных дисфункций у ВИЧ-отрицательных младенцев, подвергшихся воздействию нуклеозидных ингибиторов во внутриутробном и / или постнатальном периоде. Главными побочными реакциям, о которых сообщение, это гематологические нарушения (анемия, нейтропения), метаболические нарушения (гиперлактатемия, гиперлипаземией). Эти явления часто являются транзиторными. Были некоторые сообщения о неврологические нарушения (артериальная гипертония, судороги, нарушения поведения), которые возникали поздно. Есть неврологические нарушения преходящими или постоянными, в настоящее время неизвестно. Любой ребенок, на которую повлияли нуклеозидные и нуклеотидные аналоги во внутриутробном периоде, даже ВИЧ-отрицательная, должна находиться под дальнейшим клиническим и лабораторным наблюдения и должна быть обследована на возможную митохондриальную дисфункцию в случае появления соответствующих признаков и симптомов. Эти данные не влияют на современные национальные рекомендации по применению антиретровирусных препаратов у беременных для предупреждения вертикальной трансмиссии ВИЧ.
Комбинированная антиретровирусная терапия ассоциируется с перераспределением жировых отложений на теле (липодистрофии) у ВИЧ пациентов. Долговременные последствия этих явлений в настоящее время неизвестны. Механизм изучен недостаточно. Связь между висцеральным липоматозом и ингибиторами протеаз и липоатрофии и ингибиторами обратной транскриптазы нуклеозидов является гипотетическим. Увеличен риск липодистрофии ассоциируется с индивидуальными факторами, такими как старший возраст и медикаментозно зависимыми факторами, такими как длительное антиретровирусное лечение и ассоциированные метаболические нарушения. Клиническое обследование должно включать выявление физических признаков жирового перераспределения. Следует измерять натощак уровень сывороточных липидов и глюкозы крови. Липидные нарушения следует корректировать в соответствии с клинического состояния.
Были сообщения о случаях панкреатита, но причинная взаимосвязь с лечением абакавиром не определен.
- Тройная нуклеозидные терапия
У пациентов с высокой вирусной нагрузкой (более 100 000 копий / мл) выбор тройной комбинированной терапии, включающей абакавир, ламивудин и зидовудин, требует специального обсуждения. Были сообщения о высоком уровне вирологического недостаточности и появления резистентности на ранней стадии при комбинированном лечении абакавиру с тенофовир дизопроксила фумаратом и ламивудином в режиме лечения 1 раз в день.
Безопасность и эффективность Абакавира для лечения пациентов с существенными заболеваниями печени не установлены. Абакавир противопоказан для лечения пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (см. Раздел «Противопоказания»). Пациенты с хроническим гепатитом В и С, которые лечатся комбинацией антиретровирусных препаратов, имеют повышенный риск тяжелых и потенциально летальных печеночных побочных реакций. В случае совместного применения с антивирусным препаратами для лечения гепатитов В и С следует обратиться к Инструкции по медицинскому применению этих препаратов.
У больных, имели нарушения функции печени до лечения, включая хронические, активные гепатиты, увеличивается частота возникновения нарушений функции печени во время комбинированной антиретровирусной терапии и они должны находиться под наблюдением в соответствии с существующими стандартными рекомендациями. В случае появления признаков ухудшения болезни печени у таких пациентов следует решить вопрос о перерыве в лечении или его прекращения.
Было проведено фармакокинетические исследования с вовлечением пациентов с легкой печеночной недостаточностью. Однако предоставить определенных рекомендаций по уменьшению доз невозможно, поскольку существует существенная вариабельность в экспозиции препарата в этой группе пациентов. Данные по клинической безопасности применения абакавиру больным с печеночной недостаточностью очень ограничены. В связи с потенциальным увеличением экспозиции (AUC) абакавиру у некоторых больных за ними необходимо тщательное наблюдение. Данных о применении препарата для лечения больных с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью нет. Ожидается, что в таких пациентов концентрация абакавиру в плазме крови существенно увеличивается. Поэтому применение абакавиру для лечения пациентов с умеренной печеночной недостаточностью не рекомендуется, если только нельзя считать необходимым, что, в свою очередь, требует тщательного контроля за этими пациентами.
Абакавир не применять для лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.
- Синдром иммунного восстановления
У ВИЧ-инфицированных больных с тяжелым иммунодефицитом в начале лечения комбинацией антиретровирусных препаратов может возникнуть воспалительная реакция на асимптоматическая или резидуальную оппортунистической инфекции, которая может привести к тяжелому клинического состояния или обострение симптомов. Обычно такие реакции возникают в течение первых недель или месяцев лечения антиретровирусными препаратами. Соответствующими примерами этого являются ретинит, вызванный цитомегаловирусом, генерализованные или фокальные инфекции, вызванные микобактериями или Pneumocystis jiroveci (P. Carinii) pneumonia . Любые воспалительные явления необходимо незамедлительно исследовать и начать их лечение при необходимости.
В становлении иммунной восстановления также сообщалось о возникновении аутоиммунных нарушений (таких как болезнь Грейвса, полиомиозит и синдром Гийена-Барре), хотя их начало более вариабельным и может возникать много месяцев после начала лечения и иногда иметь нетипичную картину.
Хотя его этиология считается многофакторной (включая применение кортикостероидов, употребление алкоголя, тяжелая иммуносупрессия, увеличен индекс массы тела) были сообщения о случаях остеонекроза у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-болезнью и длительным применением комбинированной антиретровирусной терапии. Пациенты должны быть проинструктированы, что в случае появления у них боли в суставах, ригидности суставов или трудностей при движении им следует обратиться за советом к врачу.
- Оппортунистические инфекции
У пациентов, которые лечатся абакавиру или любыми другими антиретровирусными препаратами, могут возникать оппортунистические инфекции и другие осложнения ВИЧ-инфекции, поэтому пациенты должны оставаться под пристальным клиническим наблюдением врачей, имеющих опыт лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний.
Пациентов следует предупредить, что современная антиретровирусная терапия, включая Абакавир, а не предупреждает риск передачи ВИЧ другим через половой контакт или контаминации с кровью. Следует продолжать соблюдать соответствующие меры безопасности.
По данным обзервацийних исследований была показана ассоциация между инфарктом миокарда и применением абакавиру. Эти исследования проводились главным образом у пациентов с опытом применения антиретровирусных препаратов. По данным этих исследований было зарегистрировано ограниченное число случаев инфаркта миокарда и нельзя было исключить незначительное увеличение риска. В общем имеющихся данных с обсервационных и рандомизированных клинических исследований недостаточно для того, чтобы подтвердить или отвергнуть причинная взаимосвязь между лечением абававиром и риском возникновения инфаркта миокарда. В настоящее время не существует установленного биологического механизма по объяснения потенциального увеличения риска возникновения инфарктов. В случае применения Абакавира следует принять меры для минимизации всех возможных факторов риска (например, курение, артериальную гипертензию и гиперлипидемией).