Сахарный диабет I типа
Благодаря механизму действия розиглитазон действует только в присутствии инсулина, поэтому Авандамета не назначают для лечения сахарного диабета I типа.
Женщины, у которых отсутствует овуляция в преклимактерический период
В результате повышения чувствительности к инсулину, лечение с применением Авандамета женщин с резистентностью к инсулину, в которых отсутствует овуляция в преклимактерический период (например, пациентки с синдромом поликистозных яичников), может приводить к возобновлению овуляции. Эти пациентки рискуют забеременеть, поэтому им следует соблюдать соответствующие меры контрацепции. По данным доклинических исследований, у таких пациенток наблюдался гормональный дисбаланс, клинические последствия которого неясны. В случаях возникновения нежелательных реакций, сопровождающихся нарушением менструального цикла, следует критически оценить целесообразность продления лечения Авандамета.
лактоацидоз
Лактоацидоз - редкое, но тяжелое метаболическое осложнение, которое может возникнуть в результате аккумуляции метформина. Зарегистрированы случаи лактатацидоза у пациентов, получавших метформин, имели место преимущественно у больных сахарным диабетом, с выраженной почечной недостаточностью (см. Ниже «Почечная недостаточность»). Факторы риска возникновения лактоацидоза, такие как недостаточно контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание, чрезмерное употребление алкоголя, нарушение функции печени и любое состояние, связанное с тканевой гипоксией, должны быть учтены до начала применения метформина, а следовательно, к началу лечение с применением Авандамета.
При возникновении подозрения на лактоацидоз лечения с применением Авандамета должно быть прекращено, а пациент - немедленно госпитализирован.
почечная недостаточность
Данные о лечении Авандамета пациентов с тяжелой почечной недостаточностью ограничены. Поскольку метформин выводится почками, уровень креатинина в сыворотке должны быть определены до начала лечения Авандамета и дальше с регулярными интервалами. Особую осторожность следует соблюдать при лечении пациентов с повышенным риском развития почечной недостаточности, например, пациентов пожилого возраста, или больных, состояние которых может сопровождаться уменьшением почечной функции (дегидратация, тяжелая инфекция, шок). Авандамета нельзя назначать пациентам с уровнем креатинина в сыворотке крови более 135 мкмоль / л у мужчин или более 110 мкмоль / л у женщин.
печеночная недостаточность
Для пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (6 баллов и менее по шкале Чайлд-Пью А) дозу росиглитазона уменьшать не нужно. Однако, поскольку печеночная недостаточность является фактором риска возникновения лактоацидоза, применять Авандамета для лечения пациентов с нарушением функции печени не рекомендуется.
По данным постлицензионного применения росиглитазона, существуют единичные сообщения о развитии гепатоцеллюлярной дисфункции. Опыт применения росиглитазона для лечения больных с повышенным уровнем печеночных ферментов (уровень АЛТ в 2,5 раза выше верхней границы нормы) ограничен. Поэтому перед применением Авандамета всем пациентам и затем периодически, в зависимости от клинического состояния, следует проверять уровень печеночных ферментов. Начинать лечение Авандамета больных с увеличенным уровнем печеночных ферментов (уровень АЛТ в 2,5 раза выше верхней границы нормы) или другими признаками заболевания печени нельзя. Если уровень АЛТ увеличивается более чем в 3 раза верхней границы нормы, при лечении Авандамета следует немедленно проверить уровень печеночных ферментов. Если сохраняется более чем в 3 раза повышение АЛТ, лечение Авандамета следует прекратить. Уровень печеночных ферментов следует проверять каждый раз, когда развиваются симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии печеночной дисфункции, а именно: немотивированная тошнота, рвота, боль в животе, усталость, анорексия и / или потемнение мочи. Решение о продлении терапии Авандамета принимается на основе клинического состояния и лабораторных показателей. При появлении желтухи лечение Авандамета прекращают.
Сердечно-сосудистая система
Розиглитазон, как и другие тиазолидиндионы, может вызывать или обострять застойную сердечную недостаточность у некоторых пациентов. После начала применения Авандамета и после увеличения дозы больным необходимо находиться под контролем для выявления признаков и симптомов сердечной недостаточности (включая быстрое и чрезмерное увеличение массы тела, одышку и / или отеки). В случае появления таких признаков и симптомов следует проводить лечение сердечной недостаточности согласно современным стандартам лечения этой болезни. Более того, необходимо рассмотреть вопрос об отмене лечения или уменьшения дозы Авандамета.
Авандамета не рекомендуется для лечения пациентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Препарат противопоказан пациентам с установленной сердечной недостаточностью I - ИVфункционального класса по классификации NYHA (см. «Противопоказания»).
Применение Авандамета в комбинации с сульфонилмочевины или инсулином может ассоциироваться с увеличенным риском задержки жидкости в организме и развитием сердечной недостаточности, поэтому такие пациенты должны находиться под пристальным наблюдением. Сердечная недостаточность возникала чаще у больных с явлениями сердечной недостаточности в анамнезе. Отек и сердечная недостаточность также чаще наблюдались у больных пожилого возраста и пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью. С осторожностью назначается больным старше 75 лет, поскольку опыт применения препарата для этой возрастной группы ограничен. Поскольку применение нестероидных противовоспалительных средств, инсулина и росиглитазона ассоциируется с задержкой жидкости, их совместное применение повышает риск возникновения отека.
Пациенты с острым коронарным синдромом в контролируемых клинических исследований росиглитазона не привлекались. Поскольку у пациентов с имеющимся острым коронарным синдромом повышается риск возникновения сердечной недостаточности и ввиду того, что розиглитазон потенциально может вызвать или обострить сердечную недостаточность, начинать лечение Авандамета больных с имеющимся коронарным синдромом не рекомендуется. Более того, следует решить вопрос о прекращении применения препарата во время госторои фазы.
Существуют противоречивые данные относительно риска сердечной ишемии у пациентов, которые лечатся розиглитазоном. По данным исследовательского ретроспективного анализа 42 главным образом краткосрочных интегрированных клинических исследований, розиглитазон ассоциируется с повышенным риском возникновения случаев ишемии миокарда в исследованиях с плацебо, но не с препаратом сравнения. Такой риск был подтвержден в отдельных масштабных длительных исследованиях, в частности в проспективном исследовании по изучению воздействия на кардиососудистой систему (период наблюдения 5,5 года), где сравнивался розиглитазон с препаратами сравнения. Причинная взаимосвязь между сердечной ишемией и приемом росиглитазона не установлена (см. Раздел «Побочное действие»).
Кроме того, нет окончательных данных сравнительного эффекта риск / польза относительно влияния противодиабетических препаратов, включая тиазолидиндионы, на состояние крупных сосудов у больных сахарным диабетом II типа.
Небольшое количество случаев типично связанных с возникновением сердечной ишемии наблюдалась, когда розиглитазон предназначался в качестве дополнительной терапии больным, которые уже лечились инсулином. Такие случаи возникали чаще при применении инсулина вместе с розиглитазоном (2,77%) по сравнению с применением только инсулина (1,36%). Поэтому розиглитазон как дополнительная терапия не рекомендуется больным, которые уже находятся на лечении инсулином.
По данным отдельного исследования, где инсулин добавлялся к лечению больных, которые уже получали терапию Авандамета, не наблюдалось случаев сердечной недостаточности как побочного действия и сообщалось об одном случае ишемии миокарда (стенокардии) в группе больных, леченных розиглитазоном-метформином вместе с инсулином. Учитывая эти данные, пациентам, которые уже лечатся розиглитазоном, инсулин как дополнительная терапия назначаться с осторожностью путем титрации с последующей надлежащей клинической оценке риска возникновения у пациента побочных действий, связанных с задержкой жидкости и другими расстройствами сердечно-сосудистой системы.
При сахарном диабете II типа существует высокий риск развития заболевания коронарных сосудов сердца и неблагоприятного исхода в случае возникновения ишемии миокарда. Поэтому, независимо от выбора противодиабетических препаратов, риск возникновения кардиососудистой осложнения должен быть определен и, по возможности, приняты соответствующие меры.
расстройства зрения
По данным постлицензионного наблюдения, при применении росиглитазона существуют единичные сообщения о развитии или ухудшении диабетического макулярного отека сетчатки, сопровождается ухудшением зрения. Много таких больных страдают также на периферические отеки. В некоторых случаях расстройства зрения проходили или зрение улучшалось после прекращения лечения. Врач должен иметь в виду возможность развития отека желтого пятна сетчатки, если у больного появятся жалобы на расстройства зрения.
гипогликемия
У пациентов, получающих Авандамета как тройную терапию в комбинации с инсулином или сульфонилмочевины, существует риск развития дозозависимой гипогликемии, поэтому может возникнуть необходимость уменьшить дозу сопутствующего препарата.
хирургическое вмешательство
Применение метформина, а, следовательно, Авандамета должно быть прекращено за 48 часов до планового хирургического вмешательства с применением общей анестезии и не должно восстанавливаться раньше, чем через 48 часов после него.
Йодированные контрастные вещества
Внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных средств при проведении радиологических исследований может привести к почечной недостаточности. Поэтому через метформинову составляющую применения Авандамета должно быть прекращено до или во время исследования и не возобновлять до тех пор, пока не будет подтверждено, что функция почек в норме.
Состояние костной ткани
По данным длительного клинического исследования, было замечено увеличение частоты переломов костей, особенно у пациентов женского пола, лечившихся розиглитазоном. Большинство переломов касалось верхних конечностей и дистальных отделов нижних конечностей. У пациентов женского пола увеличение частоты случаев переломов костей спотеригалося после первого года лечения и сохранялось во время длительного лечения. При лечении пациентов розиглитазоном следует взвешивать риск возникновения переломов и уделять внимание оценке и поддержке надлежащего состояния костной ткани в соответствии с существующими стандартами лечения.
Увеличение веса тела
По данным клинических исследований, розиглитазон может вызывать дозозависимое увеличение веса тела увеличивается при применении с инсулином. Поэтому вес тела пациента следует тщательно контролировать, поскольку она может свидетельствовать о задержке жидкости в организме, что, в свою очередь, может быть следствием сердечной недостаточности.
Применение с другими препаратами
Тщательное наблюдение за уровнем глюкозы крови и коррекция дозы росиглитазона или метформина может потребоваться в случае сопутствующего применения Авандамета с ингибиторами (например, гемифиброзил) или индукторами (например рифампицин) CYP2C8 или катионактивными препаратами, которые выводятся посредством тубулярной секреции (например, циметидин).
Все пациенты должны соблюдать диеты и регулярно проверять лабораторные показатели, обычно контролируются при лечении диабета.
Таблетки Авандамета содержат лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактозы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции нельзя применять препарат.