Решение о назначении препарата Фемоден® следует принимать с учетом индивидуальных факторов риска для каждой женщины, особенно факторов риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также риска ВТЭ, связанной с применением препарата Фемоден® сравнению с другими комбинированными гормональными контрацептивами (КГК) (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения»).
Фемоден® не следует назначать пациенткам с редкой наследственной непереносимостью галактозы или фруктозы (например, недостаточностью лактазы Лаппа или мальабсорбцией глюкозы / галактозы) или дефицитом сахараз-изомальтазы.
Обострение или первое появление любого из этих состояний может означать, что применение пероральных контрацептивов следует прекратить: сахарный диабет с сосудистыми расстройствами, в том числе ретинопатия, невропатия, нефропатия; ожирение, мигрень, сердечно-сосудистые заболевания.
Причины немедленного прекращения пероральной контрацепции:
1. Возникновение впервые или обострения мигренозных головных болей или появление необычно частой или необычно сильной головной боли.
2. Внезапные нарушения зрения, слуха или другие нарушения органов чувств.
3. Первые признаки тромбоза (например, необычная боль или отек в нижних конечностях, колющая боль при дыхании или кашле без видимых причин), ощущение боли и стеснение в груди.
4. Прекращение применения КОК менее чем за 4 недели до оперативного вмешательства (например, абдоминальные, ортопедические операции), любая хирургическая операция на ногах, лечение варикозного расширения вен или длительная иммобилизация, например, после аварии или хирургического вмешательства. Восстановление терапии после 2 недель после полного восстановления передвижения. В случае экстренного хирургического вмешательства необходимо тромбопрофилактика, например, подкожным гепарином.
5. Возникновение желтухи, гепатита, зуд по всему телу.
6. Значительное повышение артериального давления.
7. Сильная боль в верхней части живота или в области печени, увеличение печени.
8. Другие условия или обострение заболеваний во время беременности и при применении КОК (см. «Другие состояния» в разделе «Особенности применения».
Причины для немедленного прекращения приема препарата Фемоден®:
- ведома или подозреваемая беременность;
- Стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм Восстановление приема КОК возможно после нормализации артериального давления в результате антигипертензивной терапии
- острая боль в эпигастральной области, гепатомегалия или признаки внутрибрюшного кровотечения (возможные признаки опухоли печени)
- появление желтухи, гепатита, генерализованного зуда, холестаза и изменений функциональных показателей печени. Метаболизм стероидных гормонов снижается при наличии нарушения функции печени
- острая декомпенсация сахарного диабета;
- первые или повторные проявления порфирии.
Нарушения / факторы риска, которые требуют особого медицинского наблюдения:
- нарушения со стороны сердца и почек, поскольку действующее вещество этинилэстрадиол может приводить к задержке жидкости в организме
- повышение артериального давления (выше 140/90 мм.рт.ст.);
- нарушение обмена липидов. У женщин, применяющих КОК и имеют нарушения липидного обмена, этинилэстрадиол, эстрогенный компонент Фемоден®, может привести к выраженному увеличению уровня триглицеридов в плазме крови, что может в дальнейшем привести к развитию панкреатита и других осложнений (см. Раздел «Противопоказания»;
- серповидноклеточная анемия
- заболевания печени в анамнезе
- заболевания желчного пузыря;
- депрессия. Следует установить связана депрессия с применением препарата Фемоден®. При необходимости следует применять другие негормональные методы контрацепции;
- нарушение толерантности к глюкозе / сахарный диабет. Поскольку КОК могут влиять на резистентность к инсулину и толерантность к глюкозе, необходимая доза инсулина или других противодиабетических препаратов может изменяться)
- курение;
- эпилепсия
- малая хорея (хорея Сиденгама)
- хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
- гемолитический уремический синдром
- миома матки;
- отосклероз;
- ожирение;
- системная красная волчанка,
- женщины в возрасте 40 лет и старше.
Предупреждение. При наличии любых состояний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной целесообразность применения препарата Фемоден®.
В случае обострения или при первых проявлениях любого из этих состояний или факторов риска, женщинам рекомендуется обратиться к врачу и определить необходимость отмены препарата Фемоден®.
Риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
Риск развития ВТЭ возрастает у женщин, принимающих любые КГК по сравнению с женщинами, которые ими не пользуются. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон связанные с низким риском развития ВТЭ. Другие лекарственные средства, такие как препарат Фемоден®, могут иметь два раза выше риск. Решение о назначении любого из КГК, кроме тех, которые имеют низкий риск развития ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной. Следует убедиться, что женщина осознает риск развития ВТЭ эт ' связан с применением препарата Фемоден®, степень влияния имеющихся у нее индивидуальных факторов риска и тот факт, что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения. По некоторым данным риск ВТЭ возрастает при восстановлении приема КГК после перерыва в 4 недели или дольше.
В 2 из 10 000 женщин, которые не принимают КГК и не является беременными, развивается ВТЭ за период в 1 год. Однако, для каждой женщины риск может быть значительно выше, в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. Ниже).
Предполагается 1 , что с 10 000 женщин, которые получают КГК, содержащих гестоден в 9-12 женщин развивается ВТЭ в течение 1 года это сравнивается с показателем 6 2 у женщин, применяющих КГК, содержащих левоноргестрел.
В обоих случаях число случаев ВТЭ за год была меньше, чем ожидают в течение беременности или в послеродовой период.
В 1-2% случаев ВТЭ может иметь летальный исход.
Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин за один год
1 Эти показатели получены на основе всех данных эпидемиологических исследований на основе относительных рисков, связанных с применением различных КГК по сравнению с КГК, содержащих левоноргестрел.
2 В среднем 5-7 случаев на 10000 женщина-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащие левоноргестрел, по сравнению с женщинами, не применяют КГК (около 2,3-3,6 случаев).
Очень редко сообщалось о возникновении тромбоза других кровеносных сосудов, например, артериях и венах печени, почек, мезентериальных сосудов, сосудов мозга или сетчатки у женщин, применяющих КГК.
Факторы риска развития ВТЭ
Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК может быть значительно выше при наличии других факторов риска, особенно множественных (см. Таблицу 1).
Применение препарата Фемоден® противопоказано женщинам, если они имеют множественные факторы риска, которые могут повысить риск развития венозного тромбоза (см. Раздел «Противопоказания»).
Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше суммы рисков, связанных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза / риск является неблагоприятным, не следует назначать КГК (см. Раздел «Противопоказания»).
Таблица 1
Факторы риска развития ВТЭ
фактор риска
| Примечание
|
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг / м 2 )
| Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела. Особенно требует внимания, при наличии других факторов риска.
|
Длительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, операция на нижних конечностях, нейрохирургические вмешательства или обширная травма.
| В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение препарата (в случае планового оперативного вмешательства не менее чем за 4 недели) и не возобновлять применение КГК ранее 2 недель после полного восстановления двигательной активности. Во избежание нежелательной беременности следует применять другие методы контрацепции. Следует рассмотреть целесообразность антитромботической терапии, если применение препарата Фемоден® не было прекращено предварительно.
|
Примечание: временная иммобилизация, в том числе перелеты> 4:00 также могут быть фактором риска развития ВТЭ, особенно у женщин с другими факторами риска.
|
Семейный анамнез (венозная тромбоэмболия у кого из родственников или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например, до 50 лет).
| В случае наличия наследственной предрасположенности, перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом.
|
Другие состояния, связанные с ВТЭ
| Рак, системная красная волчанка, гемолитикоуремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
|
увеличение возраста
| Особенно в возрасте старше 35 лет
|
Нет единого мнения относительно возможного влияния варикоза вен и поверхностного тромбофлебита на наступление или развитие венозного тромбоза.
Необходимо обратить внимание на повышенный риск развития тромбоэмболии в период беременности, особенно в течение 6 недель после родов (информацию о беременности и кормления грудью см. В разделе «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии)
В случае появления перечисленных ниже симптомов женщинам следует посоветовать немедленно обратиться за медицинской помощью к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомами тромбоза глубоких вен нижних конечностей могут быть:
- односторонний отек ноги и / или стопы или участки вдоль вены на ноге;
- боль или повышенная чувствительность в ноге, может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
- ощущение жара в пораженной ноге, покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомами ЛЕ (легочной эмболии) могут быть:
- внезапная одышка невыясненной этиологии или учащенное дыхание;
- внезапный кашель, возможно с кровью
- острая боль в грудной клетке;
- тяжелое головокружение или вертиго;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть неправильно интерпретированы как более распространенные или менее тяжкие явления (например, инфекции дыхательных путей).
Другие проявления васкулярной окклюзии могут включать внезапная боль, отек и незначительное изменение цвета конечности.
При окклюзии сосудов глаза начальной симптоматикой может быть нечеткость зрения, не сопровождается болевыми ощущениями, и которая может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск развития артериальной тромбоэмболии (АТЕ)
По данным эпидемиологических исследований применения каких-либо КГК ассоциируется с повышенным риском артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или цереброваскулярные событий (например, транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальные тромбоэмболические явления могут иметь летальный исход.
Факторы риска развития АТЕ
При применении КГК риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или цереброваскулярных событий возрастает у женщин с факторами риска (см. Таблицу 2). Применение препарата Фемоден® противопоказано, если женщины имеют один серьезный или множественные факторы риска развития АТЕ, которые могут повысить риск развития артериального тромбоза (см. Раздел «Противопоказания»).
Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск. Если соотношение польза / риск является неблагоприятным, не следует назначать КГК (см. Раздел «Противопоказания»).
Таблица 2
Факторы риска развития АТЕ
фактор риска
| Примечание
|
увеличение возраста
| Особенно в возрасте старше 35 лет.
|
курение
| Женщинам, которые применяют КГК, рекомендуется воздерживаться от курения. Женщинам старше 35 лет, которые продолжают курить, настоятельно рекомендуется применять другой метод контрацепции
|
артериальная гипертензия
| |
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг / м 2 )
| Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела. Особенно требует внимания, при наличии у женщин других факторов риска
|
Семейный анамнез (любые случаи артериальной тромбоэмболии у кого из родственников или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например, моложе 50 лет)
| В случае подозрения о наличии наследственной предрасположенности, перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом
|
мигрень
| Рост частоты или тяжести мигрени во время применения КГК (могут предшествовать развитию цереброваскулярных событий) могут стать причиной немедленного прекращения применения КГК
|
Другие состояния, связанные с побочными эффектами со стороны сосудов
| Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, недостатки клапанов сердца, фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка
|
симптомы АТЕ
В случае появления нижеуказанных симптомов женщинам следует посоветовать немедленно обратиться за медицинской помощью к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомами инсульта могут быть:
- внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно одностороннее;
- внезапное нарушение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации;
- внезапная спутанность сознания, нарушение речи или понимания;
- внезапное ухудшение зрения одного или обоих глаз
- внезапный, сильный или длительный головная боль без определенной причины;
- потеря сознания или обморок с судорогами или без них.
Преходящий характер симптомов может свидетельствовать о транзиторную ишемическую атаку (ТИА).
Симптомами инфаркта миокарда могут быть:
- боль, дискомфорт, ощущение сжатия, тяжесть, чувство сжатия или тяжести в грудной клетке, руке или за грудиной;
- дискомфортное ощущение, что отдает в спину, челюсть, горло, руки, желудок,
- чувство переполнения желудка, нарушения пищеварения или ощущение удушья;
- усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение
- выраженная слабость, тревожное состояние или выраженная одышка
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
онкологические заболевания
шейка матки
Наиболее важным фактором риска развития рака шейки матки является персистирующая инфекция папилломавируса человека. Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на то, что длительное применение КОК может способствовать повышению риска развития шейки матки. Однако это утверждение остается противоречивым, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например, результаты исследований шейки матки и половое поведение, включая использование средств барьерной контрацепции.
молочные железы
Метаанализ на основании 54 эпидемиологических исследований свидетельствуют о незначительном повышении относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после окончания применения КОК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет встречается редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих в настоящее время или недавно применяли КОК, является незначительным по уровню общего риска рака молочной железы. Результаты этих исследований не предоставляют доказательств существования причинной взаимосвязи. Повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КОК, так и биологическим действием КОК или сочетанием обоих факторов. Рак молочной железы, выявленный у женщин, когда-либо применяли КОК, клинически менее выражен, чем у тех, которые никогда не применяли оральные контрацептивы.
печень
В редких случаях после применения стероидных гормонов таких, входящих в состав препарата Фемоден®, наблюдались доброкачественные, а еще реже - злокачественные опухоли печени, в отдельных случаях приводили к опасному для жизни внутрибрюшного кровотечения. В случае жалоб на сильную боль в эпигастральной области, увеличение печени или наличии признаков внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени.
другие состояния
Женщины с гипертриглицеридемией или семейным анамнезом в отношении этого нарушения составляют группу повышенного риска развития панкреатита при применении КОК.
артериальная гипертензия
Сообщалось об умеренном повышении артериального давления у многих женщин, принимающих КОК, клинически значимое повышение артериального давления встречается редко. Однако, в случае длительной артериальной гипертензии со стабильно повышенными показателями артериального давления или повышения артериального давления при невозможности контролировать показатели давления с помощью антигипертензивных средств, женщинам, принимающих КОК, следует прекратить их применение. Если это целесообразно, применение КОК может быть восстановлено после достижения нормализации АД терапии.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний во время беременности и при применении КОК: желтуха и / или зуд, образование желчных камней, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама, герпес беременных, потеря слуха, связанная с отосклерозом.
При развитии острых или хронических нарушений функции печени может возникнуть необходимость прекратить применение КОК, пока показатели функции печени не к норме. При рецидиве холестатической желтухи и / или зуда, впервые возникли во время предыдущей беременности или предыдущего приема половых гормонов, применение КОК следует прекратить.
КОК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе. Нет необходимости изменять терапевтический режим женщинам с диабетом, применяющих низкодозированные КОК. Однако жинокиз сахарным диабетом следует тщательно обследовать в течение периода применения КОК, особенно в начале использования.
Случаи обострения болезни Крона и язвенного колита также наблюдались при применении КОК.
При применении КОК возможно возникновение хлоазмы, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать воздействия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового облучения во время применения КОК.
У женщин с наследственным ангионевротический отек экзогенные эстрогены могут индуцировать или усиливать симптомы ангионевротического отека.
нерегулярные кровотечения
При применении КОК могут наблюдаться прорывные кровотечения или нерегулярные кровянистые выделения, особенно в первые месяцы применения. Таким образом, анализ таких межменструальных кровотечений имеет значение лишь через три месяца приема таблеток, причем тип и доза прогестагена могут быть важными. Если нерегулярные кровотечения имеют устойчивый характер или возникают впервые после регулярных циклов, следует рассмотреть негормональные причины, и, как и при всех других необычных вагинальных кровотечениях, следует провести соответствующие диагностические мероприятия для исключения злокачественных новообразований или беременности. Когда эти обе причины исключено, можно возобновить применение препарата Фемоден® или перейти на прием другого препарата. Межменструальные кровотечения могут указывать на уменьшение контрацептивной эффективности (см. Разделы «Способ применения и дозы», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
У некоторых женщин может не наступить кровотечение отмены во время перерыва в приеме препарата. Если перед первой отсутствием кровотечения отмены Фемоден® применяли не соблюдая рекомендаций, указанных в разделе «Способ применения и дозы», или, если кровотечение отмены отсутствует в течение двух циклов подряд, перед последующим применением следует исключить беременность.
У некоторых женщин могут ровиватися аменорея или олигоменорея после отмены пероральных контрацептивов.
снижение эффективности
Эффективность КОК может снижаться в случае, например, пропуска приема таблеток (см. Раздел «Способ применения и дозы»), расстройств желудочно-кишечного тракта (см. Раздел «Способ применения и дозы») или при одновременном применении с другими лекарственными средствами (см . раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Консультирование / медицинское обследование
Перед началом или возобновлением применения препарата Фемоден® рекомендуется сбор полного медицинского анамнеза (включая семейный анамнез) и должна быть исключена беременность. Необходимо измерить артериальное давление и провести медицинское обследование, учитывая противопоказания (см. Раздел «Противопоказания») и особенности применения (см. Раздел «Особенности применения»). Следует обратить внимание женщины на информацию о венозного и артериального тромбоза, в том числе на риск, связанный с применением препарата Фемоден® сравнению с другими КГК, симптомы ВТЭ и АТЕ, известные факторы риска и действия, которые необходимо осуществить при подозрении на тромбоз .
Пациенткам рекомендуется внимательно прочитать инструкцию по применению лекарственного средства и придерживаться рекомендаций, содержащихся в ней. Частота и характер осмотров должны зависеть от установленных протоколов лечения и быть адаптированными к каждой отдельной женщины.
Пациентки должны быть предупреждены, что гормональные контрацептивы не защищают от заражения ВИЧ-инфекцией (СПИДом) и любых других заболеваний, передающихся половым путем.