При наличии любого из указанных ниже состояний / факторов риска следует тщательно взвешивать потенциальный риск и ожидаемую пользу от применения КПК в каждом индивидуальном случае и обсудить его с женщиной до того, как она решит начать прием препарата.
При обострении, усилении или первом возникновении любого из указанных ниже состояний или факторов риска рекомендуется обратиться к врачу, который может принять решение о необходимости отмены препарата.
В случае подозреваемого или подтвержденной ВТЭ или АТЕ следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, следует обеспечить альтернативную адекватную контрацепцию через тератогенное влияние антикоагулянтов (кумарины).
Со стороны системы кровообращения.
Риск возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ).
На фоне применения любого КГК увеличивается риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) по сравнению с отсутствием применения.
Применение препаратов, содержащих левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, связанные с наименьшим риском возникновения ВТЭ. Для других препаратов, например, Мидиана, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, данный риск может быть в два раза выше. Решение о применении препарата, не относящегося к группе препаратов с наименьшим риском развития ВТЭ, должно быть принято только после обсуждения с женщиной в доступной для него форме риска возникновения ВТЭ на фоне применения препарата Мидиана, влияния имеющихся у нее факторов риска на уровень данного риска и сообщение о том, что риск возникновения ВТЭ является самым высоким в первый год применения препарата. Есть данные, указывающие на то, что риск увеличивается при повторном применении КГК после перерыва продолжительностью от 4 недель и более.
Среди женщин, которые не применяют КГК и не является беременными, частота возникновения ВТЭ составляет примерно 2 случая на 10000 женщин в год. Однако в любой отдельно взятой женщины уровень риска может быть значительно выше, в зависимости от имеющихся у нее основных факторов риска (см. Ниже).
Согласно оценкам, частота развития ВТЭ среди женщин, применяющих КГК, содержащие дроспиренон, составляет 9-12 случаев на 10000 женщин в год, что сопоставимо с
6 случаями у женщин, применяющих КГК, содержащих левоноргестрел.
В обоих случаях зарегистрированное количество случаев ВТЭ в год меньше ожидаемого количества случаев в период беременности или в послеродовом периоде.
Венозная тромбоэмболия приводит к летальному исходу в 1-2% случаев.
Описанные чрезвычайно редкие случаи тромбоза других кровеносных сосудов, например, артерий и вен печени, почек, мезентериальных сосудов, почечных или ретинальных вен и артерий у женщин, принимающих комбинированные противозачаточные средства.
Факторы риска развития ВТЭ.
На фоне применения КГК риск развития венозных тромбоэмболических осложнений может значительно увеличиваться у женщин с дополнительными факторами риска, особенно при наличии множественных факторов риска (см. Таблицу).
Препарат Мидиана противопоказан женщинам с наличием множественных факторов риска, на основании которых ее можно отнести к группе высокого риска развития венозного тромбоза (см. «Противопоказания» ). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. КГК не следует назначать, если соотношение польза / риск оценивается как отрицательный (см. «Противопоказания»).
Таблица. Факторы развития ВТЭ.
фактор риска
| Примечание
|
Ожирение (индекс массы тела более 30 кг / м 2 ).
| Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела. Особенно требует внимания при наличии у женщин других факторов риска.
|
Длительная иммобилизация (включая воздушный перелет больше 4:00), большое оперативное вмешательство, любая операция на ногах или в области малого таза, нейрохирургические вмешательства или обширная травма. Примечание: временная мобилизация, включая воздушный перелет больше 4:00, также может быть фактором риска для ВТЭ, особенно для женщин с наличием других факторов риска развития ВТЭ
| В таких случаях рекомендуется прекратить применение пластыря / таблеток / вагинального кольца (в случае плановой операции, по крайней мере за 4 недели до нее) и не начинать применение через 2 недели после полной ремобилизации больной. Чтобы избежать беременности следует использовать другой метод контрацепции. Антитромбичне лечение должно быть рассмотрено, если применение препарата Мидиана не было прекращено заранее.
|
Положительный семейный анамнез (венозная тромбоэмболия когда-либо в родного брата / сестры или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например до 50).
| При наличии наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом.
|
Другие медицинские состояния, связанные с ВТЭ
| Рак, системная красная волчанка, гемолитикоуремический синдром, хроническая воспалительная болезнь кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
|
возраст
| Особенно от 35 лет.
|
Единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозного тромбоза нет.
Следует также учитывать, что риск тромбоэмболических осложнений увеличивается в период беременности и в первые 6 недель после родов (см. Раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Симптомы ВТЭ (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии)
В случае возникновения соответствующих симптомов женщине следует срочно обратиться за медицинской помощью, а также информировать врача, она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ) могут включать в себя:
- односторонний отек ноги и / или стопы или вдоль вены на ноге;
- боль или болезненная чувствительность в ноге, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
- повышенное чувство тепла в пораженной ноге; красная или обесцвеченная кожа на ноге.
Симптомы эмболии легочной артерии (ЭЛА) могут включать в себя:
- внезапный приступ одышки по неизвестной причине или учащенного дыхания;
- внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем;
- внезапная боль в грудной клетке
- предобморочное состояние или головокружение
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть неправильно толкуемые, как более распространенные или менее тяжкие симптомы (например, инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать: внезапная боль, отек, острый живот и незначительное обесцвечивание конечностей в синий цвет.
Если окклюзия происходит в сосудах глаза, симптомы могут варьироваться от безболезненной нечеткости зрения, которая может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск возникновения артериальной тромбоэмболии (ATE).
Эпидемиологические исследования показали, что с применением КГК повышается риск развития артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или нарушения мозгового кровообращения (например транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальные тромбоэмболические осложнения могут приводить к летальному исходу.
Факторы риска развития АТЕ.
Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или острое нарушение кровообращения головного мозга (инсульт) увеличивается у женщин, применяющих КГК, с факторами риска, описанными в таблице. Препарат Мидиана противопоказан, если у женщины есть один серьезный или несколько факторов риска развития ATE, на основе которых ии можно отнести к группе высокого риска развития артериального тромбоза (см. Раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития АТЕ. КГК не следует назначать, если соотношение польза / риск оценивается как отрицательный (см. Раздел «Противопоказания»).
Таблица. Факторы развития АТЕ.
фактор риска
| Примечание
|
возраст
| Особенно от 35 лет.
|
курение
| Женщинам следует настойчиво рекомендовать отказаться от курения, если они хотят применять КГК. Женщинам в возрасте от 35 лет, которые продолжают курить, следует настойчиво рекомендовать другой метод контрацепции.
|
артериальная гипертензия
|
|
Ожирение (индекс массы тела более 30 кг / м 2 )
| Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела. Особенно требует внимания при наличии у женщин других факторов риска.
|
Положительный семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия когда-либо в родного брата / сестры или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например до 50)
| При наличии наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом.
|
мигрень
| В случае увеличения частоты или тяжести мигрени при применении пероральных контрацептивов (что может быть предвестником или инсульта явлением) может стать причиной для немедленного прекращения применения препарата.
|
Другие медицинские состояния, связанные с побочными эффектами со стороны сосудов
| Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, недостатки клапанов сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.
|
симптомы ATE
В случае возникновения соответствующих симптомов женщине следует срочно обратиться за медицинской помощью, а также информировать врача, она принимает КГК.
Симптомы острого нарушения кровообращения головного мозга (инсульт) могут включать в себя:
- внезапное онемение лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела
- внезапные проблемы при ходьбе, головокружение, потеря равновесия или координации;
- внезапная спутанность сознания, проблемы с речью или восприятием;
- внезапные проблемы со зрением одного или обоих глаз
- неожиданно сильный или длительный головная боль без определенной причины;
- потеря сознания или обморок с или без судорог.
Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку (ТИА).
Симптомы инфаркта миокарда (ИМ) могут включать в себя:
- боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сдавливания или распирания в груди, руке или ниже грудины;
- дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, живот,
- ощущение переполненности желудка, нарушения пищеварения или удушье;
- потливость, тошнота, рвота и головокружение
- сильная слабость, беспокойство, или одышка
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Опухоли.
Важнейшим фактором риска развития рака шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека. Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КГК (более
5 лет), однако это утверждение все еще спорно, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например, исследования на рак шейки матки и половое поведение, включая использование барьерных методов контрацепции.
Метаанализ на основании 54 эпидемиологических исследований свидетельствуют о незначительном повышении относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КГК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после окончания применения КГК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет встречается редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих в настоящее время или недавно применяли КГК, является незначительным по уровню общего риска рака молочной железы. Результаты этих исследований не предоставляют доказательств существования причинной взаимосвязи. Повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КГК, так и биологическим действием КГК или сочетанием обоих факторов. Отмечена тенденция, что рак молочной железы, выявленный у женщин, которые когда-либо принимали КГК, клинически менее выражен, чем у тех, кто никогда не употреблял КГК.
В редких случаях у женщин, применяющих КГК, наблюдались доброкачественные, а еще реже - злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили опасную для жизни внутрибрюшное кровотечение. В случае возникновения жалоб на сильную боль в эпигастральной области, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени у женщин, принимающих КГК. Злокачественные опухоли могут быть опасными для жизни или приводить к летальному исходу.
Другие состояния.
Прогестероновый компонент препарата Мидиана является антагонистом альдостерона с калийсберегаючимы свойствами. В большинстве случаев не отмечается увеличение содержания калия в сыворотке крови. Тем не менее, в клиническом исследовании у некоторых пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек и сопутствующим применением калийсберегающих лекарственных препаратов при приеме дроспиренона происходило небольшое увеличение содержания калия в сыворотке крови. Таким образом, рекомендуется контролировать содержание калия в сыворотке крови в первом цикле приема препарата у пациентов с почечной недостаточностью и у пациентов со значениями содержания калия к лечению на уровне верхней границы нормы, а также в случаях одновременного назначения лекарственных препаратов, задерживающих калий в организме ( см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Женщины с гипертриглицеридемией, должны это нарушение в семейном анамнезе, относятся к группе риска развития панкреатита при применении КГК.
Хотя незначительное повышение артериального давления было описано у многих женщин, принимающих КГК, клинически значимое повышение артериального давления является единичным явлением. Только в этих редких случаях необходимо немедленное прекращение приема КГК. Если при применении КГК в случаях существующей ранее артериальной гипертензии значение АД постоянно повышены или значительное повышение артериального давления адекватно не реагирует на гипотензивную терапию, прием КГК следует прекратить. В случае необходимости приема КГК может быть продлен, если с помощью гипотензивной терапии достигнуты нормы артериального давления.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний в период беременности и при применении КГК, но их взаимосвязь с применением КГК не является окончательно установленной: желтуха и / или зуд, связанный с холестазом; образования камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром хорея Сиденгама; герпес беременных потеря слуха, связанная с отосклерозом.
У женщин с наследственным ангионевротический отек экзогенные эстрогены могут вызвать или усилить симптомы ангионевротического отека.
Метаболизм стероидных гормонов может быть слабым у пациентов с нарушением функции печени. Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать отмены КГК, пока показатели функции печени не в пределы нормы и причинная связь с КГК был исключен.
При рецидиве холестатической желтухи и / или зуда, который вызван холестазом, что ранее возникали в период беременности или предыдущего приема половых гормонов, прием КПК следует прекратить.
Хотя КПК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных относительно необходимости изменять терапевтический режим у женщин с диабетом, принимающих низкодозированные КПК (содержащие ≤ 0,05 мг этинилэстрадиола). Однако женщины, страдающие сахарным диабетом, должны тщательно обследоваться в течение применения КГК, особенно в начале лечения.
Случаи обострения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита также наблюдались при применении КГК.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать воздействия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового облучения во время приема КГК.
Этот лекарственный препарат содержит 48,17 мг лактозы в одной таблетке. Препарат не следует принимать пациенткам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость лактозы или нарушениями всасывания глюкозы-галактозы.
1 таблетка этого лекарственного препарата содержит 0,07 мг соевого лецитина. Данный препарат не следует принимать пациенткам с гиперчувствительностью к арахиса или сои.
Медицинское обследование.
Перед началом применения КПК повторного применения препарата Мидиана необходимо тщательно изучить анамнез пациентки, включая семейный, пройти медицинское обследование и исключить беременность. Следует измерить артериальное давление, провести объективное исследование, учитывая противопоказания (см. Раздел «Противопоказания»), и особые указания и меры предосторожности (см. Раздел «Особенности применения»). Важно обратить внимание женщин на риск возникновения венозного и артериального тромбоза, включая риск применения препарата Мидиана по сравнению с другими КГК, на симптомы ВТЭ и АТЕ, а также установленные факторы риска и осуществляемые действия в случае подозрения на развитие тромбоза.
Необходимо, чтобы пациентка внимательно прочитала инструкцию по применению и придерживалась указанных в ней рекомендаций. Частота и характер осмотров должны основываться на существующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины.
Следует предупредить, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности.
Эффективность КГК может снижаться в случае пропуска таблеток, расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта или одновременного приема других лекарственных средств.
Контроль цикла.
При приеме КГК могут наблюдаться межменструальные кровотечения (мажущие кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в первые месяцы применения препарата. Учитывая это, обследование при появлении любых нерегулярных кровотечений следует проводить только после периода адаптации организма к препарату, что составляет примерно три цикла. Если после 3 менструальных циклов такие кровотечения продолжаются, их следует считать серьезными.
Если нерегулярные кровотечения продолжаются или случаются после нескольких нормальных циклов, необходимо рассмотреть вопрос о негормональных причинах и провести соответствующие диагностические мероприятия для исключения злокачественных новообразований или беременности. Они могут включать кюретаж.
У некоторых женщин может не наступить кровотечение во время перерыва в приеме КПК. Если КГК принимали согласно указаниям, описанным в разделе «Способ применения и дозы» , то беременность маловероятна. Однако, если применение контрацептива осуществлялось нерегулярно к отсутствию первой кровотечения отмены или если кровотечение отсутствует в течение двух циклов, перед продолжением применения КГК необходимо исключить беременность.