Дети и подростки.
Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском возникновения суицидального поведения и мыслей у детей и подростков с тяжелыми депрессивными и другими психическими расстройствами. По данным клинических исследований, побочные эффекты, связанные с суицидальность (попытки самоубийства и суицидальные мысли) и враждебностью (преимущественно агрессивность, противодействующих поведение и раздражительность) наблюдались при лечении детей и подростков Рексетин чаще по сравнению с плацебо-группой (см. Раздел «Побочные реакции »). Результаты по изучению безопасности препарата у детей и подростков по росту, развитию, когнитивных и поведенческих характеристик отсутствуют.
Суицид / суицидальные мысли или клиническое ухудшение
Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинение вреда самому себе и суицида (суицид-ассоциированные события). Риск сохраняется до наступления значительного ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые недели лечения или даже дольше, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние не улучшится. Судя по имеющемуся клиническому опыту, в начальной фазе восстановления риск суицида может возрасти.
Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицид-ассоциированных событий. Кроме того, эти состояния могут сопровождать большое депрессивное расстройство. Поэтому при лечении этих заболеваний необходимо соблюдать те же меры предосторожности, как и при лечении большого депрессивного расстройства.
Известно, что риск суицидальных мыслей или суицидальных попыток повышенный у пациентов с суицид-ассоциированными событиями в анамнезе или суицидальными идеями до начала лечения, так что во время лечения они должны находиться под тщательным наблюдением. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения на фоне лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет (также см. Раздел «Фармакологические»).
Необходимо тщательное наблюдение за пациентами в начале лечения и при изменении дозы препарата, это особенно важно для пациентов повышенного риска. Пациенты (и лица, ухаживающие за ними) должны быть предупреждены о необходимости следить за динамикой симптомов, чтобы своевременно выявить клиническое ухудшение, суицидальное поведение или суицидальные мысли и необычные изменения в поведении и немедленно обратиться к врачу при наличии таких симптомов.
Взрослые молодого возраста, особенно больные тяжелые депрессивные расстройства, могут иметь повышенный риск возникновения суицидального поведения во время лечения Рексетин. По данным анализа плацебо-контролируемых клинических исследований при участии взрослых, больных психическими расстройствами, было показано, что взрослые молодого возраста (примерно 18-24 лет) имели больший риск развития суицидального поведения, чем пациенты с плацебо-группы, хотя эта разница не является статистически достоверной . В группе больных старшего возраста (25-64 года и старше 65 лет) такого увеличения риска обнаружено не было. У больных с выраженными депрессивными расстройствами (любого возраста), применяли пароксетин, было отмечено статистически достоверное увеличение частоты возникновения суицидального поведения по сравнению с плацебо группой. Однако большинство таких попыток самоубийства при лечении пароксетином случались у взрослых молодых больных в возрасте 18-30 лет. Эти данные по лечению больших депрессивных расстройств дают возможность предположить, что высокий риск возникновения этих осложнений, который наблюдался в группе молодых больных с психическими расстройствами, может распространяться на больных в возрасте от 24 лет.
У пациентов с депрессивными расстройствами могут обостряться симптомы депрессии и / или формироваться суицидальные мышление и поведение (суицидальность), независимо от того, принимают они антидепрессанты или нет. Этот риск сохраняется, пока не наступит существенное ремиссия. Общим клиническим опытом лечения при всех курсах антидепрессантов является то, что риск суицидов может расти на ранних стадиях выздоровления.
Другие психические расстройства, для лечения которых назначают Рексетин, могут ассоциироваться с увеличением риска суицидального поведения, и такие расстройства могут также сочетаться с большими депрессивными нарушениями. Дополнительно пациенты с суицидальным поведением и намерениями в прошлом, молодые больные и больные с постоянным суицидальным настроением до начала курса лечения являются группой повышенного риска попыток самоубийства и суицидальных мыслей. Все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления ухудшения клинического состояния (включая развитие новых симптомов) и суицидальности во время лечения, особенно в начале курса лечения или при изменении дозировки (как увеличение, так и уменьшение).
Пациентов (и лица, которые за ними ухаживают) необходимо предупредить о необходимости постоянного наблюдения за любым обострением состояния больного (включая развитие новых симптомов) и / или появлением суицидальных намерений / поведения или мыслей о причинении себе вреда и немедленно обращаться за медицинской помощью в случае их появления. Следует понимать, что появление некоторых симптомов, таких как ажитация, акатизия или мания, может быть связана как с течением заболевания, так и с курсом лечения (см. « Акатизия», «Мания и биполярное расстройство » ниже - раздел «Побочные реакции »).
Следует рассматривать возможность изменения режима терапевтического лечения, включая отмену препарата у больных с клиническим ухудшением состояния (включая развитие новых симптомов) и / или появлением суицидальных намерений / поведения, особенно если эти симптомы являются тяжелыми, возникают внезапно или не является частью предыдущего симтомокомплекс этого пациента .
Акатизия.
Редко применения Рексетина или других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может ассоциироваться с развитием акатизии - состоянием, которое характеризуется ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискофорту. Вероятность возникновения этого наибольшая в течение первых недель лечения.
Серотониновый синдром / злокачественный нейролептический синдром
В редких случаях при приеме пароксетина, особенно в комбинации с другими серотонинергическими препаратами и / или нейролептиками, может развиться серотониновый синдром или симптомы, напоминающие злокачественный нейролептический синдром. Поскольку эти синдромы могут приводить к состоянию, которое угрожает жизни, лечение пароксетином необходимо прекратить при возникновении таких симптомов как гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями поздравительных признаков, изменения психического статуса, в т.ч. спутанность сознания, раздражительность, крайняя ажитация, переходящий в делирий и кому, и начать поддерживающую симптоматическую терапию.
Пароксетин не следует применять в комбинации с предшественниками серотонина (например., L-триптофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинергического синдрома (см. Разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Мания и биполярное расстройство.
Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Есть общепринятым (хотя не подтвержденным данным контролируемых клинических исследований), что лечение таких эпизодов одним только антидепрессантом может увеличивать вероятность ускорения появления смешанных / маниакальных эпизодов у больных с повышенным риском развития биполярного расстройства. Перед началом лечения антидепрессантами больные должны быть тщательно обследованы с целью выявления в них любого риска возникновения биполярного расстройства. Такое обследование должно включать в себя детальное изучение истории болезни пациента, в том числе наличие суицидальных попыток, биполярных расстройств и депрессии у членов семьи. Следует учитывать, что Рексетин не утвержден для лечения депрессии при биполярном расстройстве. Как и другие антидепрессанты, Рексетин следует применять с осторожностью у больных, имеющих в анамнезе манию.
тамоксифен
По данным некоторых исследований было выявлено, что эффективность тамоксифена, измеряемая риском появления рецидива рака молочных желез / летальных случаев, может быть уменьшена при совместном применении с Рексетин, поскольку пароксетин является необратимым ингибитором CYP2D6 (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »). Этот риск увеличивается с увеличением продолжительности совместного применения. При лечении рака молочной железы тамоксифеном пациенту назначают альтернативный антидепрессант с незначительным или полным отсутствием ингибирования CYP2D6.
переломы костей
По данным эпидемиологических исследований по изучению риска возникновения переломов костей, при применении некоторых антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, сообщалось о ассоциативную связь с переломами. Риск возникает при лечении и является крупнейшим на начальных стадиях терапии. При лечении больных Рексетин следует взвешивать возможность возникновения переломов костей.
Ингибиторы моноаминоксидазы.
Лечение Рексетин следует начинать с осторожностью, не ранее чем через 2 недели после прекращения приема ингибиторов МАО; дозу нужно увеличивать постепенно - до достижения оптимальной реакции.
Нарушение функции почек / печени
Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с тяжелым нарушением функции почек или печени (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
сахарный диабет
У пациентов с сахарным диабетом может измениться гликемический контроль на фоне лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Может потребоваться коррекция дозы инсулина и / или пероральных противодиабетических препаратов. Кроме того, полученные данные, указывающие на возможность повышения концентрации глюкозы при одновременном применении пароксетина и правастатина.
эпилепсия
Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует применять с осторожностью пациентам с эпилепсией.
судорожные припадки
Среди пациентов, принимающих пароксетин, судорожные припадки возникают с частотой менее 0,1%. При возникновении судорог лечение пароксетином необходимо прекратить.
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Опыт одновременного применения пароксетина и ЭСТ ограничен.
глаукома
Пароксетин, подобно другим СИОЗС, может вызвать мидриаз, что требует соблюдать осторожность при лечении пациентов с узкоугольной глаукомой.
кардиологические заболевания
При лечении пациентов с кардиологическими заболеваниями нужны обычные меры предосторожности.
гипонатриемия
Гипонатриемия редко возникает на фоне лечения пароксетином, в основном у пациентов пожилого возраста. После отмены пароксетина Гипонатремия обычно проходит.
кровотечения
После лечения пароксетином наблюдались кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения). Поэтому препарат следует применять с осторожностью при лечении больных, которые одновременно принимают препараты с повышенным риском появления кровотечения, а также больных с частыми кровотечениями или с предрасположенностью к ним. Пациенты пожилого возраста могут быть с повышенным риском случаев кровотечений, связаны не с менструацией.
Симптомы, наблюдающиеся у взрослых при отмене пароксетина
По данным клинических исследований, у взрослых побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 30% больных по сравнению с 20% больных, получавших плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не аналогична ситуации, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при злоупотреблении им.
Сообщалось о таких симптомах как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрошока и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, судороги, повышенная потливость, головная боль, диарея. В общем эти симптомы являются легкими или имеют умеренный характер, хотя у некоторых пациентов они могут быть более интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но были единичные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть длительным (2-3 месяца и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене препарата дозу уменьшать постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей больного (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
Симптомы, наблюдающиеся у детей и подростков при отмене пароксетина
У детей и подростков побочные действия при отмене лечения пароксетином возникали у 32% больных по сравнению с 24% больных, получавших плацебо. После отмены препарата возникали такие побочные эффекты (с частотой не менее чем у 2% пациентов, с частотой возникновения в два раза выше по сравнению с плацебо-группой): эмоциональная лабильность (включая суицидальные намерения, попытки самоубийства, изменения настроения и плаксивость), нервозность , головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Побочные реакции»).
Применение в период беременности или кормления грудью.
фертильность
Полученные на животных данные показывают, что пароксетин может влиять на качество спермы. Полученные in vitro с человеческим материалом данные могут указывать на некоторое влияние на качество спермы; однако описаны отдельные случаи, в которых эффекты СИОЗС (в т.ч. пароксетина) на качество спермы были обратимы.
Влияние на фертильность человека пока не исследованы.
беременность
По данным исследований на животных, тератогенного или эмбриотоксического эффекта обнаружено не было.
Некоторые эпидемиологические исследования указывают на возможное повышение риска врожденных аномалий развития, в частности сердечно-сосудистой системы (например., Дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки), при применении пароксетина в I триместре беременности. Данные показывают, что риск рождения ребенка с врожденным пороком развития сердечно-сосудистой системы после применения матерью пароксетина составляет менее 2/100 сравнению с 1/100 в общей популяции.
Врач, который назначает лечение, должен рассмотреть альтернативные варианты для беременных женщин или женщин, планирующих беременность и назначать пароксетин лишь тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае принятия решения о прекращении лечения беременной следует за дополнительной информацией обратиться в соответствующие разделы Инструкции для применения лекарственных средств, где описано дозы и симптомы, возникающие при прекращении лечения пароксетином (см. Разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения») .
Имеются сообщения о преждевременном рождении детей у женщин, лечившихся Рексетин или другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, хотя причинных взаимосвязей с приемом препарата не установлено.
Следует обследовать новорожденных, если беременная продолжала принимать Рексетин в III триместре беременности, поскольку имеются сообщения о развитии осложнений у новорожденных при лечении матери Рексетин или другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в этот период, хотя причинная взаимосвязь с приемом препарата не установлена. Сообщалось о таких эффектах: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожь, возбудимость, летаргия, постоянный плач и сонливость. В некоторых сообщениях симптомы были описаны как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре (<24 часа) после родов.
В эпидемиологических исследованиях прием СИОЗС (включая пароксетин) в период беременности, особенно на поздних сроках, был связан с повышением риска персистирующей легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН). У женщин, принимавших ингибиторы обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности, такой риск увеличивался в 4-5 раз по сравнению с общей группой пациентов (1-2 случая на 1000 беременных в общей группе пациентов).
грудное вскармливание
Небольшое количество пароксетина проникает в грудное молоко. Никаких признаков влияния препарата на новорожденных обнаружено не было, однако Рексетин не следует применять в период кормления грудью, кроме случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Опыт применения пароксетина в клинической практике свидетельствует, что этот препарат не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о возможном нарушении способности управлять автотранспортом или другими механизмами во время лечения.
Не рекомендуется одновременное применение пароксетина и этанола, хотя пароксетин не усиливает негативное влияние алкоголя на психомоторные функции.