Иммуносупрессивные эффекты / повышенная восприимчивость к инфекциям
ГКС могут повышать восприимчивость к инфекциям, могут маскировать некоторые признаки инфекции, а при их применении могут возникать новые инфекции. При применении кортикостероидов может снижаться сопротивляемость организма и его способность локализовать инфекцию. Применение кортикостероидов в виде монотерапии или в комбинации с другими иммуносупрессивными средствами, которые влияют на клеточный, гуморальный иммунитет или функцию нейтрофилов, может сопровождаться развитием инфекций, вызванных любым патогеном, в частности вирусами, бактериями, грибами, простейшими и гельминтами, в любой части организма. Эти инфекции могут иметь легкую степень тяжести, но могут быть тяжелыми и иногда летальными. С повышением доз кортикостероидов частота возникновения инфекционных осложнений увеличивается.
Лица, принимающие лекарственные средства, подавляющие иммунную систему, более восприимчивыми к инфекциям, чем здоровые лица. Например, ветряная оспа и корь могут иметь более тяжелое течение и даже привести к смерти в неиммунизированных детей или взрослых, которые применяют кортикостероиды.
Введение живых или живых аттенуированных вакцин противопоказано пациентам, которые получают иммуносупрессивные дозы кортикостероидов. Убиты или инактивированные вакцины можно вводить пациентам, которые получают иммуносупрессивные дозы кортикостероидов; однако ответ на такие вакцины может быть снижена. Указанные процедуры иммунизации можно проводить пациентам, которые получают неиммунносупрессированном дозы кортикостероидов.
Применение кортикостероидов при активном туберкулезе следует ограничивать случаями фульминантного или диссеминированного туберкулеза, при котором для лечения заболевания кортикостероиды применяют в сочетании с соответствующим режимом противотуберкулезной терапии.
Если кортикостероиды показаны пациентам с латентным туберкулезом или реактивностью на туберкулин, следует проводить тщательное наблюдение, поскольку может возникнуть реактивация заболевания. Во время длительной терапии кортикостероидами эти пациенты должны получать химиопрофилактику.
У пациентов, получавших терапию кортикостероидами, наблюдалась саркома Капоши. Прекращение лечения кортикостероидами может привести к клинической ремиссии.
Сообщалось по обострения феохромоцитомы, которое может иметь летальный исход, после применения системных кортикостероидов. Пациентам с подозреваемой или подтвержденной феохромоцитомой кортикостероиды можно применять только после проведения надлежащей оценки соотношения риск / польза.
Не существует единого мнения о роли кортикостероидов в терапии пациентов с септическим шоком. В ранних исследованиях сообщалось как о положительных, так и о негативных последствиях применения кортикостероидов в этой клинической ситуации. Результаты исследований, проводившихся позже, свидетельствовали о том, что кортикостероиды в качестве дополнительной терапии имели благотворное влияние у пациентов с септическим шоком, в которых отмечалась недостаточность надпочечников. Однако пациентам с септическим шоком применения этих препаратов в плановом порядке не рекомендуется. По результатам систематического обзора данных после коротких курсов высоких доз кортикостероидов таким пациентам был сделан вывод об отсутствии доказательных данных в пользу такого применения этих препаратов. Однако по данным метаанализа и одного обзора было показано, что более длительные (5-11 дней) курсы лечения кортикостероидами в низких дозах могут обусловливать уменьшение летальности, особенно у пациентов с септическим шоком, зависимым от вазопрессорной терапии.
Влияние на иммунную систему
Могут возникать аллергические реакции. Поскольку редко у пациентов, получавших терапию кортикостероидами, регистрировались кожные реакции и анафилактические / анафилактоидные реакции, перед применением следует принять соответствующие меры, особенно если у пациента в анамнезе наблюдалась аллергия на любое лекарственное средство.
Влияние на эндокринную систему
Пациентам, которым проводят терапию кортикостероидами и которые подвергаются воздействию стресса, показано повышение дозы быстродействующих кортикостероидов до, во время и после стрессовой ситуации.
Длительное применение кортикостероидов в фармакологических дозах может приводить к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГА) системы (вторичная недостаточность коры надпочечников). Степень и продолжительность вызванной недостаточности коры надпочечников варьируют у пациентов и зависят от дозы, частоты, времени применения и длительности терапии ГКС. Этот эффект можно свести к минимуму путем применения альтернирующей терапии.
Кроме этого, в случае внезапного прекращения применения глюкокортикоидов может развиваться острая недостаточность надпочечников, которая приводит к летальному исходу.
Развитие вторичной недостаточности коры надпочечников, индуцированной лекарственным средством, можно свести к минимуму путем постепенного снижения дозы. Этот тип относительной недостаточности может наблюдаться в течение месяцев после отмены терапии поэтому в случае возникновения стрессовой ситуации во время этого периода гормональную терапию необходимо восстановить. Поскольку может нарушаться секреция минералокортикоидов, одновременно следует применять соль и / или минералокортикоид.
После внезапного прекращения применения глюкокортикоидов также может развиваться «синдром отмены» кортикостероидов, который, на первый взгляд не связан с недостаточностью коры надпочечников. К этому синдрому относятся следующие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, вялость, головная боль, повышение температуры тела, боль в суставах, шелушение кожи, миалгия, уменьшение массы тела и / или артериальная гипотензия. Считается, что эти эффекты являются следствием внезапного изменения концентрации глюкокортикоидов, а не низких уровней кортикостероидов.
Поскольку глюкокортикоиды способны вызывать или обострять синдром Кушинга, пациентам с болезнью Кушинга следует избегать применения глюкокортикоидов.
У пациентов с гипотиреозом эффект кортикостероидов усиливается.
Обмен веществ, метаболизм
Кортикостероиды, в частности метилпреднизолон, могут повышать уровень глюкозы крови, ухудшать течение уже существующего сахарного диабета и способствовать развитию сахарного диабета у пациентов, получающих длительную терапию ГКС.
психические расстройства
При применении кортикостероидов могут возникать психические расстройства, от эйфории, бессонницы, перепадов настроения, изменений личности и тяжелой депрессии до явных манифестаций психоза. Также при применении кортикостероидов может обостряться существующая эмоциональная нестабильность или склонность к развитию психоза.
При применении системных кортикостероидов могут развиваться потенциально тяжелые психические побочные реакции. Обычно симптомы появляются в пределах нескольких дней или недель от начала лечения. Большинство реакций исчезает после снижения дозы или прекращения лечения, хотя может возникнуть необходимость специфического лечения. Сообщалось о развитии психических расстройств после отмены применения кортикостероидов; их частота неизвестна. Пациентов / лиц, ухаживающих за пациентом, следует проинформировать о необходимости обратиться за медицинской помощью, если у пациента появляются психические симптомы, особенно при подозрении на депрессивное настроение или суицидальные мышления. Пациентов / лиц, ухаживающих за пациентом, следует предупредить о возможных психические нарушения, которые могут возникать при или сразу после постепенного снижения дозы / отмены системных кортикостероидов.
Влияние на нервную систему
Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с судорогами.
Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с миастенией гравис (см. Сведения о миопатии в разделе «Влияние на опорно-двигательный аппарат»).
Хотя в ходе контролируемых клинических исследований было установлено эффективность кортикостероидов по уменьшению выраженных симптомов обострений рассеянного склероза, но они не продемонстрировали влияния кортикостероидов на конечный результат или естественное течение этого заболевания. Согласно результатам этих исследований, для демонстрации значительного эффекта нужно применять относительно высокие дозы кортикостероидов.
Использование интратекального / эпидурального путей введения препарата было связано с развитием тяжелых медицинских реакций (см. Раздел «Побочные реакции»).
Сообщалось о развитии эпидурального липоматоза у пациентов, принимавших ГКС, обычно при длительном применении в высоких дозах.
Воздействие на глаза
Кортикостероиды следует с осторожностью применять пациентам с очной формой простого герпеса из-за возможности развития перфорации роговицы.
Длительное применение кортикостероидов может вызвать развитие задней субкапсулярной катаракты и ядерной катаракты (в частности у детей), экзофтальма или повышение внутриглазного давления, что может приводить к развитию глаукомы с возможным повреждением зрительных нервов. У пациентов, получающих глюкокортикоиды, также может ускоряться развитие вторичных грибковых и вирусных инфекций глаза.
Применение кортикостероидов связано с развитием центральной серозной хориопатии, которая может приводить к отслоению сетчатки.
Влияние на сердце
Нежелательное воздействие глюкокортикоидов на сердечно-сосудистую систему, так как развитие дислипидемии и артериальной гипертензии у пациентов с уже существующими факторами риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы может повышать риск дополнительных сердечно-сосудистых эффектов, если применять ГКС в высоких дозах и длительными курсами. Соответственно, кортикостероиды следует благоразумно применять таким пациентам, а также уделять внимание модификации рисков и в случае необходимости проводить дополнительный мониторинг сердечной деятельности. Применение низкой дозы и альтернирующей терапии может снижать частоту развития осложнений кортикостероидов.
Системные кортикостероиды следует с осторожностью применять при застойной сердечной недостаточности и только при условии необходимости.
Влияние на сосуды
Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с артериальной гипертензией.
Влияние на желудочно-кишечный тракт
Доказательств того, что кортикостероиды сами по себе являются причиной пептических язв, развивающихся во время терапии, не существует; однако терапия ГКС может маскировать симптомы язвенной болезни таким образом, что перфорация или кровотечение могут возникать при отсутствии значительного боли. В комбинации с НПВП риск развития желудочно-кишечных язв повышается.
Кортикостероиды следует с осторожностью применять пациентам с неспецифическим язвенным колитом, если существует вероятность развития перфорации, абсцесса или другой пиогенной инфекции, дивертикулита, недавних кишечных анастомозов, активных или латентных пептических язв.
Влияние на гепатобилиарную систему
Высокие дозы кортикостероидов могут вызвать развитие острого панкреатита.
Влияние на опорно-двигательный аппарат
При применении высоких доз кортикостероидов сообщалось о развитии острой миопатии, чаще всего у пациентов с расстройствами нервно-мышечной передачи (например, с миастенией гравис) или у пациентов, получавших сопутствующую терапию антихолинергическими средствами, такими как препараты, блокирующие нервно-мышечную передачу (например панкуроний). Эта острая миопатия является генерализованной, может привлекать глазные и дыхательные мышцы и может приводить к квадрипарезу. Возможно повышение уровня КФК. До наступления клинического улучшения или выздоровления после отмены кортикостероидов может проходить от нескольких недель до нескольких лет.
Остеопороз является частой побочной реакцией, связанной с длительным применением больших доз кортикостероидов, которое, однако, редко распознают.
Со стороны мочевыделительной системы
Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с почечной недостаточностью.
исследование
Средние и большие дозы гидрокортизона или кортизона могут вызывать повышение артериального давления, задержку соли и воды в организме и увеличивать выведение калия. При применении синтетических производных, за исключением больших доз, вероятность возникновения этих эффектов меньше. Может возникнуть необходимость ограничения употребления соли и дополнительного применения калия. Все кортикостероиды увеличивают выведение кальция.
Повреждения, отравления и осложнения процедур
Метилпреднизолона натрия сукцинат не следует применять в плановом порядке для лечения травм головы, что было продемонстрировано результатами многоцентрового исследования. Результаты этого исследования выявили повышение смертности через 2 недели или через 6 месяцев после травмы у пациентов, получавших метилпреднизолона натрия сукцинат, по сравнению с пациентами группы плацебо. Причинная связь с лечением метилпреднизолона натрия сукцинатом не установлен.
Другое
Поскольку осложнения лечения ГКС зависят от дозы и продолжительности лечения, в каждом отдельном случае следует оценить соотношение риск / польза относительно дозы и продолжительности лечения и относительно потребности в применении ежедневной или прерывистой терапии.
Для контроля заболевания, которое подлежит лечению, следует применять наименьшую возможную дозу кортикостероида, а когда есть возможность снизить дозу, то такое снижение должно быть постепенным.
Аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью в комбинации с кортикостероидами.
применение детям
Это лекарственное средство содержит бензиловый спирт. Сообщалось, что применение бензилового спирта было связано с развитием летального гаспинг-синдрома у недоношенных новорожденных. В связи с этим, лекарственные формы, содержащие бензиловый спирт, не следует применять для лечения недоношенных младенцев или новорожденных. Вследствие наличия риска развития токсических реакций с летальным исходом в случае применения бензилового спирта в дозе, превышающей 90 мг / кг / сут, эти лекарственные формы не следует применять для лечения новорожденных и детей до 3 лет. Восстановленные растворы Солу-Медрол содержат бензиловый спирт 9 мг / мл.
И хотя при применении рекомендованных терапевтических доз этого лекарственного средства бензиловый спирт поступает в организм в количествах, значительно меньше тех, которые связаны с развитием гаспинг-синдрома, минимальное количество бензилового спирта, при употреблении которой возможно развитие токсичности неизвестна. Недоношенные новорожденные и новорожденные с низкой массой тела при рождении, а также пациенты, которые получают высокие дозы могут быть более склонными к развитию токсичности. Врачи, которые вводят этот и другие лекарственные средства, содержащие бензиловый спирт, должны учитывать комбинированное суточное метаболическое нагрузки бензиловым спиртом из всех источников.
Следует проводить тщательное наблюдение за ростом и развитием новорожденных и детей, получающих длительную терапию ГКС.
У детей, получающих длительную, ежедневную терапию дробными дозами глюкокортикоидов, может отмечаться задержка роста, и применение такого режима следует ограничить наиболее неотложным показаниям. Применение альтернирующей терапии ГКС обычно позволяет избежать или свести к минимуму эту побочную реакцию.
Новорожденные и дети, которые получают длительную терапию ГКС, имеют особый риск через повышенное внутричерепное давление.
Высокие дозы кортикостероидов могут вызвать развитие панкреатита у детей.
Для дозировок 40 мг и 125 мг этот препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) / дозу натрия, то есть практически свободный от натрия.
Для дозировок 500 мг и 1000 мг этот препарат содержит более 1 ммоль (23 мг) / дозу натрия. Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов, применяют натрий-контролируемую диету.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Влияние на репродуктивную функцию
Доказательств негативного влияния кортикостероидов на репродуктивную функцию нет.
беременность
В ходе исследований на животных установлено, что введение беременной высоких доз кортикостероидов может привести к пороки развития плода. Однако кортикостероиды не влекут развития врожденных аномалий при применении беременным женщинам Однако поскольку исследования с участием людей не исключают вредного воздействия метилпреднизолона натрия сукцината, препарат следует применять во время беременности только в случае крайней необходимости.
Некоторые коритикостероиды легко проходят через плаценту. В рамках одного ретроспективного исследования было выявлено повышение частоты случаев низкой массы тела у новорожденных, матери которых получали кортикостероиды. По этим новорожденными следует тщательно наблюдать о наличии признаков недостаточности надпочечников, хотя недостаточность надпочечников, у новорожденных, подвергавшихся воздействию кортикостероидов внутриутробно, наблюдается редко.
Влияние кортикостероидов на схватки и роды неизвестен.
У новорожденных, матери которых получали длительное лечение кортикостероидами во время беременности, наблюдалась катаракта.
кормление грудью
Кортикостероиды проникают в грудное молоко.
Кортикостероиды, присутствующие в грудном молоке, могут задерживать рост и влиять на эндогенную продукцию глюкокортикоидов у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Поскольку соответствующие исследования влияния глюкокортикоидов на организм человека не проводились, эти лекарственные средства должны применяться женщинами во время кормления грудью только тогда, когда польза терапии перевешивает потенциальный риск для новорожденного.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Влияние кортикостероидов на способность управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами систематически не оценивалась. После лечения кортикостероидами возможно развитие таких побочных реакций, как головокружение, зрительные нарушения и повышенная утомляемость. В случае их возникновения пациентам не следует управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами